Venenthrombosen: Diagnose

Venenthrombosen

Definition

Vollständiger oder teilweiser Verschluss von Venen durch intravasale Blutgerinnung mit Bildung von Blutkoageln aus Thrombozytenaggregaten und Fibrin. Wegen des engen Zusammenhanges mit der Lungenembolie spricht man besser vom Krankheitsbild der venösen Thromboembolie (siehe auch Varizen der Beine).

Risikofaktoren

Höheres Lebensalter, Operationen (abhängig von der Art und Dauer des Eingriffes und der Art der Anästhesie; insbesondere Hüft- und Kniegelenksersatz), thrombophile Diathese, wie angeborener Mangel an AT III, Protein C und Protein S, Resistenz gegen aktiviertes Protein C – APC-Resistenz, Malignom, Zustand nach venöser Thromboembolie, Immobilisierung, Extremitätentrauma, schwere internistische Erkrankungen mit Bettlägrigkeit wie z. B. Herzinsuffizienz, orale Kontrazeptiva und postmenopausale Hormonsubstitution, Wochenbett, Übergewicht, lange Flugreisen.

Oberflächliche Thrombophlebitis

Definition

Thrombose in einer oberflächlichen Vene. Diese geht meist mit einer entzündlichen Begleitreaktion einher (daher die Bezeichnung Thrombophlebitis). Diese entsteht meist in einer varikös veränderten Vene (Varikophlebitis).

Symptome

Geröteter, überwärmter, meist sehr druckdolenter Strang oder Knoten im Bereiche einer Varize.

Verlauf

Von peripher nach zentral fortschreitend. Gefahr des Übergreifens auf tiefe Venen: z. B. Progredienz einer Phlebitis der Vena saphena magna im Bereich der Leiste ins tiefe Venensystem. Beim Auftreten einer Phlebitis bei länger liegender Verweilkanüle droht bei zusätzlicher Infektion das Bild einer septischen Phlebitis.

Tiefe (Becken-)Beinvenenthrombose

Ursache

siehe oben bei Risikofaktoren.

Eine tiefe (Becken-)Beinvenenthrombose (TVT) kann die Erstmanifestation eines Malignoms im Sinne eines paraneoplastischen Syndroms sein, wobei sich insbesondere bei Patienten mit spontan aufgetretener Thromboembolie eine erhöhte Prävalenz maligner Erkrankungen findet. Es wird daher immer wieder postuliert, bei Feststellung einer sonst nicht erklärbaren Thrombose eine Tumorsuche durchzuführen. Meist kann jedoch bereits anhand anamnestischer Hinweise und einer sorgfältigen klinischen Untersuchung sowie eines Labor-Screenings ein hochgradiger Tumorverdacht geäußert werden, sodass eine komplette Durchuntersuchung nicht erforderlich und auch selten zielführend ist. Es gibt jedoch derzeit kein definiertes Untersuchungsprogramm, das – bei genereller Anwendung – die Prognose derjenigen Patienten verbessern würde, bei denen ein Tumor aufgrund der aufgetretenen Thrombose frühzeitig diagnostiziert wird. Es entspricht daher lediglich einer Empfehlung, folgende Maßnahmen zur Tumorsuche durchzuführen:

• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Basislabor
• Aktualisierung der geschlechts- und altersspezifischen Vorsorgeuntersuchungen (z. B. Prostatauntersuchung bzw. Mammographie)
• Thorax-Röntgen
• abdominelle Sonographie
• Test auf okkultes Blut im Stuhl

Symptome

Breites klinisches Spektrum zwischen weitgehender Symptomlosigkeit und einem sehr akuten Verlauf mit plötzlich auftretender massiver Schwellung und Schmerzhaftigkeit.

Leitsymptom

• Schmerzen, insbesondere Wadendruckschmerz
• Schwellung: Das Ausmaß ist von der Lokalisation abhängig
• livide Verfärbung: Diese ist insbesondere im Stehen erkennbar
• Konsistenzerhöhung
• verstärkte oberflächliche Venenzeichnung (Warnvenen)

Die Entwicklung einer TVT ist in der Mehrzahl der Fälle aszendierend von den Unterschenkelvenen ausgehend. Sie beginnt mit Schmerzen in der Wade, und erst bei Aszension nach proximal treten eine Schwellung und Zyanose auf. Bei einer isolierten Unterschenkelvenenthrombose besteht noch keine Schwellung. Seltener ist der deszendierende Verlauf von den Beckenvenen aus, wobei auf eine zunächst geringe Schmerzsymptomatik in der Leiste oder im Unterbauch meist rasch eine Schwellung und livide Verfärbung des gesamten Beines folgt. Das Vorhandensein und die Ausprägung der klinischen Zeichen einer TVT sind von der Lokalisation, der Ausdehnung und der Dauer des Bestehens der TVT abhängig.

Reisethrombose
Economy Class Syndrome (ECS)

Definition

Auftreten einer Thrombose in den tiefen Beinvenen (mit/ohne pulmonal-embolische Komplikationen) in zeitlichem Zusammenhang mit einer mehrstündigen Reise (> 5 h Reisedauer) in vorwiegend sitzender Position bei Personen, die bei Reiseantritt keinen Hinweis auf eine akute venöse Thromboembolie aufwiesen.

Ursache

Die Blutgerinnsel entstehen als Folge stundenlangen Sitzens mit abgewinkelten Beinen, wodurch die natürliche Muskelpumpe wegfällt und das Blut in den Beinen versackt.

Symptome

meist Ödeme und unter Umständen auch Schmerzen, v. a. beim Auftreten. Im schlimmsten Fall kann es zu einer tödlichen Lungenembolie kommen (ein allerdings sehr seltenes Ereignis).

Risikofaktoren

Während Langstreckenflügen treten zusätzliche Risikofaktoren aufgrund der physikalischen Veränderungen im Flugzeug auf, welche die Entstehung einer Reisethrombose begünstigen können:

• extreme Lufttrockenheit in der Kabine (Luftfeuchtigkeit nur 3–10 %) mit Gefahr der Dehydrierung
• herabgesetzter Luftdruck und Sauerstoffpartialdruck im Flugzeug (entspricht ca. einer Höhe von 2.400 m Seehöhe)
• beengtes Sitzen in der Economy Class (führte zu dem Ausdruck „Economy Class Syndrom [ECS]“. Ob allerdings die wesentlich bequemer sitzenden Passagiere der Business Class oder First Class von der Reisethrombose verschont bleiben, wird sehr kontroversiell diskutiert.)

Risikogruppen für die Entstehung einer Reisethrombose

Phlegmasia coerulea dolens

Ursache

Thrombosierung aller Venenstämme einer Extremität. Ursächlich liegt fast immer eine fortgeschrittene maligne Erkrankung zugrunde.

Symptome

Rasch zunehmende, schmerzhafte Schwellung der betroffenen Extremität, die von prallharter Konsistenz und livide verfärbt ist. Fehlende Pulse, Blasenbildung und Gangrän an Zehen und Fußrücken.

Paget-v.-Schroetter-Syndrom

Definition

Akuter thrombotischer Verschluss der V. subclavia oder V. axillaris durch Überbelastung (z. B. Kraftsport), meist bei jungen Personen.

Symptome

Plötzlich auftretende Schwellung eines Armes mit Spannungsgefühl, meist verbunden mit Zyanose und gesteigerter Füllung der oberflächlichen Venen in der Schultergegend und am vorderen seitlichen Thorax. Parästhesie und Schwäche in Arm und Hand. Krampfartige Schmerzen in der Achselhöhle und an der Oberarminnenseite.

Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose

Klinische Zeichen

Die zahlreichen Thrombosezeichen, die nach ihren Erstbeschreibern benannt sind, bringen in der Praxis wenig diagnostische Sicherheit. Besonders schwierig ist die Diagnosestellung beim immobilisierten Patienten (z. B. postoperativ), weil der Spontanschmerz meist fehlt und sich auch ein Ödem wegen des geringen hydrostatischen Druckes im Liegen nur sehr langsam ausbildet. Große Schwierigkeiten bereitet auch die klinische Diagnose einer Rezidivthrombose bei bestehendem postthrombotischem Syndrom.

Apparative Diagnostik

In Anbetracht der eingeschränkten Treffsicherheit der klinischen Diagnostik ist generell der zusätzliche Einsatz (apparativ-)diagnostischer Maßnahmen zum sicheren Nachweis oder Ausschluss einer Venenthrombose erforderlich.
Zur Objektivierung der klinischen Verdachtsdiagnose eignen sich folgende apparative Untersuchungsmethoden:

• Labor: Die Bestimmung des D-Dimers – ein Abbauprodukt des quervernetzten Fibrins – hat eine hohe Sensitivität.
• Duplex-Sonographie: Mit bildgebenden Ultraschallverfahren ist der direkte Nachweis von intraluminalen Thromben möglich. Zusätzlich erlaubt die Sonographie bei fehlendem Thrombusnachweis die Erfassung relevanter Differenzialdiagnosen (z. B. Bakerzyste; Hämatome; Kompression der Vene, z. B. durch Tumor). Zusätzlich kann durch die Kombination des klinischen Befundes (Vortestwahrscheinlichkeit) mit der Duplex-Diagnostik die diagnostische Aussagekraft wesentlich verbessert werden.
• Phlebographie: Die Phlebographie als frühere Referenz- und Standardmethode bei der Diagnose der Venenthrombose ist schon seit einigen Jahren durch den zunehmenden Einsatz der Kompressions- und (farbkodierten) Duplex-Sonographie weitgehend ersetzt worden. Eine Phlebographie sollte nur noch dann durchgeführt werden, wenn mittels Duplexsonographie keine sichere Beurteilung möglich ist.

Differenzialdiagnose

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen zur TVT sind:

• Lymphödem
• Hämatom
• Muskelverletzung
• (Rupturierte) Bakerzyste
• Arthritis (Knie- oder Sprunggelenk)
• Erysipel-Lymphangitis-Cellulitis
• Oberflächliche Thrombophlebitis

Naturgemäß kann bei jeder dieser Diagnosen zusätzlich eine Venenthrombose vorliegen.

Postthrombotisches Syndrom

Definition

Das postthrombotische Syndrom (PTS) stellt gleichsam eine Sonderform der chronischen venösen Insuffizienz dar, wobei diese durch eine Schädigung des tiefen Venensystems aufgrund einer durchgemachten tiefen Becken-Beinvenenthrombose verursacht wird. Pathophysiologisch sind dabei einerseits die Klappendestruktion im Rahmen der Rekanalisationsvorgänge sowie andererseits weiterbestehende venöse Abstromhindernisse durch fehlende oder insuffiziente Rekanalisation wesentlich. Die bei insuffizienter Rekanalisation nach einer Venenthrombose vorhandene venöse Obstruktion hat für die Ausbildung der venösen Insuffizienz wahrscheinlich eine geringere Bedeutung als das Ausmaß der Klappeninsuffizienz. Es ist wichtig zu wissen, dass sich das typische Erscheinungsbild eines PTS meist erst viele Jahre nach der durchgemachten Thrombose ausbildet.

Ursache

Entsteht oft viele Jahre nach tiefer Phlebothrombose nach teilweiser Rekanalisierung mit unregelmäßigem Gefäßlumen, starrer Venenwand und Klappeninsuffizienz. Infolge dieser Defektheilung Störung des venösen Rückflusses.

Symptome

• Schwere- und Spannungsgefühl in den Beinen (vor allem in der warmen Jahreszeit)
• Neigung zu abendlichen – vorwiegend im Knöchelbereich lokalisierten – Ödemen
• Beschwerdezunahme bei längerem Stehen oder Sitzen und bei Wärme
• nächtliche Wadenkrämpfe (diese sind jedoch häufiger durch orthopädische Probleme bedingt)
• Hautveränderungen (Hyperpigmentation, Dermatosklerose, Stauungsekzem, Atrophie blanche) bis zum Ulcus cruris venosum als schwerste Form

DRUCKEN SENDEN PDF EMPFEHLEN